Breve Historia de las principales Enfermedades Cardiovasculares, Tratamiento y Estado del arte

Dr. Julio Iván Farjat Ruiz.

 

De 1982 a la fecha, la cardiología ha evolucionado y se ha diversificado, al pasar de la clínica hacia diversas subespecialidades, generación de novedosos fármacos y la aplicación de dispositivos, adecuándose con ello a las nuevas necesidades de los enfermos y la comunidad.

Hipertensión Arterial Sistémica (HAS)

Quienes tuvimos la oportunidad de graduarnos a mediados de los años 80, iniciamos la práctica clínica enfrentando la HAS con un nuevo arsenal de fármacos antihipertensivos. La era de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), poco a poco fue opacada por su principal efecto secundario: la tos, que afectaba hasta el 15 % de los pacientes. Al observarse un escape de angiotensina a través de su producción por otros sistemas enzimáticos, la terapéutica dio un giro, y ya no se enfocó a bloquear la producción, sino a sus receptores. Lo que dio paso en los años siguientes a una nueva clase de fármacos: los bloqueadores de receptores de angiotensina 1, genéricamente conocidos como bloqueadores de receptores angiotensina (BRA). Con ellos se pasó de la época de los fármacos enzima-sustrato a la de los bloqueadores de receptores. Con los resultados del estudio ELITE de 2002 en Lancet, donde el uso de losartán demostró disminuir la mortalidad en HAS, los BRA fueron adicionados a la terapia cardiovascular antihipertensiva existente. Podemos decir que en esos años se transitó de la medicina observacional y anecdótica, a la medicina basada en evidencias, aunque no sin sesgos de conveniencia. Esta medicina ayudó sin duda a formar progresivamente el criterio clínico y de discernimiento. Surgió la polipíldora antihipertensiva y en 2008, la forma oral del bloqueador de renina Aliskiren, ambos con buenos resultados aunque insuficientes. En los últimos años los avances han consistido en mejorar la especificidad y el tiempo de unión a los receptores de angiotensina. En los casos de HAS refractaria, pasamos al terreno intervencionista, con la, propuesta Krum y cols, de la denervación de las arteriales renales, en la prueba clínica Simplicity-HTN1 publicado Hypertension 2011, con resultados iniciales alentadores, pero no consolidados. En la actualidad se mantiene la individualidad del tratamiento sobre su colectividad. La Norma Mexicana para el diagnóstico y tratamiento de las HAS ha sido actualizada para 2014, la Norma Mexicana para la crisis hipertensivas actualizada a 2012, y se pueden consultar en el catálogo maestro del www.cenetec.salud.gob.mx. Los resultados de las encuestas nacionales de salud arrojan la necesidad de más y mejores tratamientos, mejorar la información poblacional, promover el apego al tratamiento por parte del paciente y el concepto de autocuidado, el cual permanece desconocido o incomprendido para muchas personas y pacientes. Tareas diarias a mejorar con mayor participación institucional, personal de salud y comunitaria.

INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA LOS PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

Dr. Héctor Galván Oseguera

Miembro Titular de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México

Titular del Capítulo de Hipertensión

La Asociación Nacional de Cardiólogos de México tiene un principal interés en el cuidado de la salud de los mexicanos, por eso participa activamente en la actualización y la difusión de información que ayude al público en general y al personal de salud.

Por eso participa activamente en foros nacionales e internacionales, además de colaborar con instituciones de salud en México para el desarrollo de normas y guías de diagnóstico y tratamiento.

La Hipertensión Arterial  Sistémica (HAS) no es la excepción ya que de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud esta enfermedad es la principal causa de muerte en el mundo independientemente  del ingreso socioeconómico de cada país[1]. Se estima que más de 9.4 millones de muertes en el mundo estuvieron relacionadas con la HAS en el año 2014[2].

En México de acuerdo a las Encuesta Nacional De Salud (ENSA) del año 2012 uno de cada tres adultos mexicanos de más de 20 años es hipertenso, de acuerdo a nuestra población más de 22 millones de mexicanos se encuentran en esta condición, desafortunadamente la mitad  de ellos lo desconocen[3]. En el año 2030 de acuerdo a estimaciones poblacionales se incrementará en México y Latinoamérica en más del 70%.

La HAS se relaciona con más de 12 enfermedades cardiovasculares, cerebrales y renales, entre las principales se encuentran la muerte súbita, la cardiopatía isquémica aguda y crónica cómo el infarto del miocardio y angina estable respectivamente; está relacionada también con eventos vasculares cerebrales (EVC) isquémicos y hemorrágicos, así como enfermedades de la aorta y arterias periféricas, además ser la segunda causa de pacientes con insuficiencia renal crónica que requieren diálisis solo después de la diabetes mellitus, ocasionando grandes costos económicos y de salud para nuestra población[4].

¿Pero que es la HAS?

DIAGNÓSTICO.

La HAS se considera la elevación de las cifras de presión arterial  de forma constante tomada  en ambas arterias braquiales (antebrazos).

Las cifras varían de acuerdo al lugar y método con lo que se mide, la mayor parte de la veces el diagnóstico se realiza por los médicos y el restodel personal de salud en los consultorios, sin embargo ahora existen otros métodos como los medidores electrónicos cuyos métodos más utilizados son el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) y la toma de presión domiciliaria (Ver Tabla 1).

Tabla 1. Definición de Hipertensión Arterial de acuerdo al método de diagnóstico.

CATEGORÍA PRESIÓN SISTÓLICA (mmHg)   PRESION DIASTÓLICA (mmHg)
En consultorio ≥140 y/o ≥90
MAPA promedio diurno (paciente despierto) ≥135 y/o ≥85
MAPA promedio nocturno (paciente dormido) ≥120 y/o ≥70
MAPA promedio 24 horas ≥130 y/o ≥80
Domiciliario ≥135 y/o ≥85
Tomado de: 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension

 

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y METAS DE TRATAMIENTO.

Una vez diagnosticada, la HAS debe tener un tratamiento temprano y oportuno, y este dependerá de un adecuada estratificación de riesgo y de la meta de tratamiento.

La estratificación de riesgo depende de los factores de riesgo, del daño a órganos blanco y de las cifras de presión arterial con el que cuenta el paciente.

Los factores de riesgo tradicionales para estratificar un paciente con HAS son la historia familiar de enfermedades cardiovasculares, la obesidad, el tabaquismo, el sedentarismo, la diabetes mellitus y la dislipidemia, y los órganos blanco que sufren principal daño son el corazón, las arterias, el cerebro y los riñones, estos pueden ser subclínicos (asintomáticos) o clínicos. (Ver Tabla 2).

Estos factores nos ayudan en conjunto saber el riesgo de nuestros pacientes que puede ser desde bajo, moderado, alto o muy alto cómo lo establece la Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica. (Ver Tabla 3).

Tabla 2. Factores de riesgo y daño a órgano blanco en pacientes con HAS

FACTOR DE RIESGO
Género Masculino
Edad (Hombres > 55 años y Mujeres > 65 años)
Tabaquismo
Dislipidemia

Colesterol Total > 190mg/dL y/o LDL > 115 mg/dL y/o HDL: Hombres <40mg/dL

Mujeres < 46 mg/dL, y/o Triglicéridos >150mg.

Glucosa en ayuno entre 102-125mg/dL y/o Curva de tolerancia a la glucosa anormal
Obesidad (IMC >30 kg/m2), Circunferencia abdominal >102cm en hombres y >88cm en mujeres.
Historia Familiar de enfermedad cardiovascular prematura (Hombres < 55 años; Mujeres < 65 años.
DAÑO A ORGANO BLANCO ASINTOMÁTICO
Presión de pulso (Ancianos) >60mmHg
HVI por Electrocardiograma
HVI por Ecocardiografía
Placa o aumento en el grosor la pared carotidea (Grosor de la íntima media de >0.9mm)
Velocidad de onda de pulso carotideo-femoral >10m/seg.
Índice Tobillo/Brazo <0.9
IRC con depuración de creatinina entre 30-60 ml/min/SC
Microalbuminuria
DIABETES MELLITUS
Glucosa en plasma >126 mg/dL (Por lo menos en 2 determinaciones) y/o
Hb glucosilada A1c >7% y/o
Glucosa posprandial >198 mg/dL
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O RENAL ESTABLECIDA
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad coronaria: IAM, Angina, RVM (ICP y Cirugía)
Insuficiencia cardiaca (Incluyendo IC con FEVI conservada)
Insuficiencia arterial periférica sintomática
IRC establecida; proteinuria (>300mg/24hrs)
Retinopatía Avanzada

 

Tabla 3. Cálculo de riesgo cardiovascular de pacientes con HAS de acuerdo a la NOM 030.

Otros FR/enfermedades PA Normal

PAS ≤ 130 y/o

PAD ≤ 80 mmHg

PA Fronteriza

PAS ≥ 135 y/o PAD ≥ 85 mmHG

HTA Grado 1

PAS 140-159 y/o PAD 90-99 mmHG

HTA Grado 2

PAS 160-79

y/o PAD 100-109 mmHg

HTA Grado 3

PAS ≥ 180 y/o PAD ≥ 110

Sin otros FR Promedio Promedio Bajo Moderado Alto
1 ó 2 FR Bajo Bajo Moderado Moderado Muy alto
3 o más FR/ Daño a órgano subclínico Moderado Alto Alto Alto Muy alto
Daño a órgano establecido/DM Alto Muy Alto Muy alto Muy alto Muy alto

 

TRATAMIENTO

La base del tratamiento de la HAS es el no farmacológico que consiste en el concepto de vida saludable que incluye la baja de peso, la realización de ejercicio, la suspensión del tabaquismo, una adecuada dieta restringida en sodio, el consumo de alcohol y el control estricta de los factores de riesgo. (Ver Tabla 4).

Tabla 4. Recomendaciones no farmacológicas en pacientes con HAS.

Condición Meta Terapia inicial Terapia adicional
Obesidad < 25 Kg/m2 Programa de reducción de peso Terapia alternativa
Inactividad física Actividad aeróbica > 90 min/semana Ejercicio aeróbico sin supervisión Programa supervisado
Tabaquismo Suspensión Programa para suspensión del tabaco Drogas específicas
Exceso en la ingesta de alcohol < 2 oz.  De alcohol/día Asesoramiento _________________
Exceso en la ingesta de sal < de 100 mEq sodio/día Asesoramiento _________________
Inadecuada ingesta de potasio >60 mEq/día Asesoramiento _________________

 

Se cuenta actualmente con diferentes clases de fármacos que han demostrado disminuir la presión arterial, pero solo algunas clases se consideran de primera línea ya que no solo bajan la presión arterial sino disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares (Ver tabla 5).

La elección es exclusiva del médico, y la adherencia es responsabilidad compartida con el paciente.

Tabla 5. Clasificación de agentes farmacológicos para pacientes con HAS.

Agentes de primera línea Agentes de segunda línea
Diuréticos tiazídicos β –bloqueadores
Calcioantagonistas Inhibidores de renina
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Diuréticos de asa
Antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II). Antagonistas de aldosterona
Vasodilatadores directos
Nitratos
α-bloqueadores

 

Por último el tratamiento farmacológico va depender del perfil clínico del paciente, la eficacia, la tolerabilidad, la organoprotección, los efectos secundarios y la adherencia, por lo que es muy importante comentar con el médico cualquier duda sobre su tratamiento.

[1] N Engl J Med 363;13 september 23, 2010

[2]The Lancet; Vol 383 May 31, 2014

[3] INSP ENSANUT 2012

[4]The Lancet; Vol 383 May 31, 2014

Valvulopatías

 

En el caso de las Valvulopatías a la fecha, la mayoría se ha resuelto con magníficos resultados. El tratamiento para la estenosis mitral evolucionó desde la comisurotomía cerrada a abierta, plastía valvular e implantes de diversos tipos de prótesis desde biológicas hasta mecánicas. El tratamiento logró salir del quirófano, reducir riesgos quirúrgicos y resolverse el problema estenótico mediante valvuloplastía con el balón de Inoue. La insuficiencia tratada quirúrgicamente mediante prótesis, ahora puede resolverse mediante clips e implante de anillos de soporte valvular a través de cardiología intervencionista en salas de hemodinámica, sin los riesgos operatorios. Incluso su principal etiología, como secuela de fiebre reumática, ha sido abatida en forma significativa.

La enfermedad valvular aórtica es la entidad patológica de etiología degenerativa por calcificación más frecuente en la actualidad, pasando por las entidades congénitas bivalvas. El problema más común de esta válvula es la estenosis, lo que se ha resuelto con muy buenos resultados quirúrgicos con prótesis valvulares e incluso tubos valvulados con reimplante coronario desde hace años. Sin embargo el envejecimiento de la población y su alto riesgo quirúrgico, ha llevado a la posibilidad de implantar prótesis valvulares aórticas mediante intervencionismo cardíaco con éxitos progresivos. La valvulopatía pulmonar suele resolverse igualmente por intervencionismo. La valvulopatía tricuspidea es infrecuente y puede ser susceptible de tratamiento intervencionista.

Cardiopatía Isquémica Aguda

 

La Cardiopatía Isquémica Aguda, en las últimas décadas ha tenido un avance notable. Se estableció una nueva nomenclatura sindromática, los ndromes Isquémicos Coronarios Agudos (SICA), que incluyen: angina inestable (AI), infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) e infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), con el fin de lograr un diagnóstico temprano, preciso y tratamiento específico. Para llegar a ello, la cardiopatía isquémica aguda transitó en los últimos 30 años de un diagnóstico y tratamiento contemplativo y correctivo de sus complicaciones a uno más activo, pero insuficiente: la trombolísis, y finalmente a un diagnóstico y tratamiento invasivo, más temprano y eficiente, y con menor número de complicaciones: la angioplastia primaria, la cual sobrepasó los beneficios del tratamiento trombolítico, pero no lo sustituyó; sobre todo debido a la tecnología requerida, la accesibilidad y disponibilidad a los laboratorio de hemodinámica y a la necesidad de personal altamente entrenado y capacitado.

El desarrollo en los últimos años de la tecnología para los procedimientos intervencionistas ha sido vertiginoso: guías, catéteres, balones, stents metálicos de diversas aleaciones, farmacoactivos y biodegradables, protectores distales, aspiradores de trombos, etc. Poco a poco fue desplazado el quirófano en guardia, y se enfrentaron nuevos grandes desafíos como la enfermedad del tronco coronario izquierdo, la enfermedad de tres vasos y el choque cardiogénico. Nuevos scores clínicos e intervencionistas hicieron su aparición y consiguieron más precisión y éxitos en la selección de pacientes y los procedimientos a implementar. Esto ha llevado a que prácticamente todos los estados del país dispongan de salas de cateterismo cardiaco y se creara la subespecialidad de Cardiología Intervencionista, así como el desarrollo de nuevos fármacos antiagregantes antiplaquetarios, anticoagulantes y algoritmos para el manejo clínico exitoso de los pacientes.

En 2013 se establece la Tercera definición universal de infarto de miocardio en documento de consenso de expertos publicado por la Revista Española de Cardiología (Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):132.e1-e15), aprobado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), la American College of Cardiology Foundation (ACCF), la American Heart Association (AHA) y la World Heart Federation (WHF), la cual ha sido bien recibida por la comunidad médica y la OMS. El biomarcador preferido, en general y para cada categoría específica del IM, es la cTn (Troponina I o T), que tiene una elevada especificidad del tejido miocárdico y una elevada sensibilidad clínica.

La prevención en la cardiopatía isquémica. El paciente que ha cursado con un SICA requiere la llamada prevención secundaria, que consiste en evitar una recaída; este proceso implica un mayor autocuidado como: conservar el peso corporal correcto, ejercicio regular y lograr las metas en los niveles séricos de glucosa, LDL, HDL, triglicéridos, etc. que están relacionados con la detención o regresión de la enfermedad ateroesclerosa. Si bien el problema agudo se resuelve, es posible que retorne en un tiempo no determinado, lo que puede ocurrir posteriormente a una trombolísis adecuada, una angioplastia primaria óptima e incluso posterior a una revascularización miocárdica exitosa con o sin bomba de circulación extracorpórea.

La Ateroesclerosis

Ciertamente la angioplastía primaria salva la vida en muchos casos al resolver un evento agudo liberando el trombo oclusor sobre la placa de ateroma, rompiendo con ello el binomio: atero-trombosis. Sin embargo, no resuelve la enfermedad principal, la ateroesclerosis, que hasta la fecha permanece sin tratamiento específico.

En enero de 1999, con la publicación ya clásica de Ross R, en el N Engl J Med, cambia la visión sobre esta enfermedad de un componente no solo lípidico sino inflamatorio adicional, lo cual permitió también una mejor compresión del endotelio, su interacción con los monocitos- macrófagos, las células espumosas y los cambios de los miocitos vasculares de fenotipo contráctil a fenotipo secretor en presencia de las LDL oxidadas, presentes en el espacio subendotelial. Es así como se logra una comprensión mayor de su preservación al trabajar sobre la superficie endotelial en los procesos intervencionistas y el daño endotelial causado por hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, etc.

Se demostró entonces cómo en el estado de disfunción endotelial existe una disminución de los sistemas vasodilatadores, principalmente mediados por la síntesis de óxido nítrico, y por otro lado un incremento en los procesos vasoconstrictores a través de la liberación de mediadores como la endotelina. Esta disfunción endotelial favorecía una fuerte interacción con las plaquetas, lo que en ocasiones generaba un trombo plaquetario oclusor, llamado trombo blanco por su aspecto macroscópico.

Angina Estable

 

En la Angina Estable, los tratamientos prácticamente han permanecido sin cambios: nitratos, beta bloqueadores y calcio antagonistas. El renglón diagnóstico ha presentado notables avances, desde 1929 con la prueba de escalones de Masters, la documentación del descenso del segmento ST durante la monitorización continua, la introducción de la banda sin fin y la primera descripción de protocolo de Bruce en 1956. Las pruebas diagnósticas se fueron incrementando y mejorando con la tecnología, al adicionarse el registro de imágenes al tradicional registro electrocardiográfico continuo; primeramente a través de la medicina nuclear, con la aplicación de nuevos y mejores radiotrazadores, en ejercicio y reposo mediante la aplicación de dipiridamol y avanzados procesadores de imágenes llevo a la creación de la subespecialidad de Cardiología Nuclear.

En los años 70 se integra al arsenal diagnóstico la ecocardiografía, en sus diversos modos: A, bidimensional, codificado en color, Doppler intracardiaco, tisular y vascular; mejoraron la resolución de imágenes con medios contrastados específicos. Esta tecnologia es útil en reposo, ejercicio o con fármacos para inducir el aumento de la frecuencia cardiaca como en el ejecicio. Es aplicable en todas las etapas de la vida: fetal, pediátrico, adulto y geriátrico. Inicialmenete transtorácico, evolucionando a transesofágico, tridimensional, 4D y Strain. La versatilidad de esta tecnología se utiliza en todos los ambientes cardiológicos: consultorio, salas de urgencias, gabinetes, salas de cateterismo y quirófanos. La aportación inicial de esta tecnología en el terreno de la cardiopatía isquémica fue la mejoría en sensibilidad y especificidad, a través de la observación de las alteraciones en la movilidad segmentaria del ventrículo izquierdo. Sin lugar a dudas, todos los escenarios de resolución de complicaciones propias de la cardiopatía isquémica han mejorado. Esta amplia gama de situaciones llevó al surgimiento de otra subespecialidad: el Cardiólogo Ecocardiografísta

Arritmias y Muerte Súbita

 

 

 

 

Las Arritmias y Muerte Súbita. En todos los escenarios de la cardiología las arritmias son omnipresentes, ya sea en situaciones agudas o crónicas. En el caso de la cardiopatía isquemia aguda, la muerte por arritmias fatales se había logrado contener y disminuir por los sistemas de monitoreo y telemetría continua, el uso temprano de fármacos antiarrítmicos, así como de terapia eléctrica mediante cardioversión o desfibrilación temprana en las Unidades Coronarias de los años 70-80´s.

El envejecimiento actual de la población, está directamente relacionado con la aparición de enfermedades degenerativas del sistema de automatismo y conducción cardiaca; entre las primeras sobresale la fibrilación auricular, la más frecuente, con su principal complicación la embolia cerebral. Esto ha llevado a elaborar nuevas estrategias terapéuticas, fármacos anticoagulantes no dependientes de vitamina K y tratamientos intervencionistas. En los años 90´s se describen las canalículopatias, como el síndrome de Brugada, con riesgo de muerte súbita

Aunado a los tradicionales síndromes de pre-excitación, se establecen indicaciones precisas y nuevas técnicas para la realización de los estudios electrofisiológicos y de tratamientos invasivos de las arritmias mediante diversas técnicas de ablación. La terapia eléctrica de marcapasos se torna más fisiológica. Esta amplia gama de alternativas diagnósticas y terapéuticas llevan al establecimiento de la subespecialidad de Cardiólogo Electrofisiólogo.

 

Información sobre Fibrilación Auricular
Miocardiopatías

 

En las Miocardiopatías, sobre las clásicas ya existentes, se consolida una reciente, señalada en importante número de publicaciones en los últimos 10 años, la llamada miocardiopatía por estrés o miocardiopatía de Takotsubo, también conocida como disfunción apical transitoria, discinesia apical transitoria,  miocardiopatía inducida por estrés o síndrome del corazón roto. El diagnóstico diferencial cardinal es con infarto agudo del miocardio isquémico por obstrucciones de las arterias coronarias. Los criterios diagnósticos más consolidados son los de la Clínica Mayo en 2008, con mínimos cambios posteriores.

Las nuevas guías 2014 de la Sociedad Española de Cardiología para miocardiopatía hipertrófica recomiendan estudios genéticos por primera vez a todo paciente con este padecimiento. Establecen una secuencia sistemáti­ca de tratamientos farmacológicos que comienza con los betabloqueantes, los cuales son el primer escalón para luego valorar la di­sopiramida. Como última opción se sitúa el verapamilo en solitario o asociado a disopiramida. Para aquellos pacientes con gradientes >50 mmHg y NYHA (New York Heart Association) clase III-IV pese a fármacos, la guía recomienda las terapias invasivas. En predicción del riesgo de muerte súbita las guías son lo más novedoso un avance mayor con respecto a documentos previos. Se adopta el modelo de predicción de riesgo HCM Risk-SCD (www.doc2do.com/hcm/webHCM.html).

Insuficiencia Cardiaca (IC)

 

A principios de los años 80 se inicia un cambio en el tratamiento usual de la IC con digoxina y diuréticos. Se adicionó un tercer tipo de fármacos, los IECA, que demostraron una reducción de la mortalidad en IC en el estudio SOLVD. Por otra parte, con los resultados de las investigaciones sobre la teoría neuro-hormonal a finales de esa década, se agregó un cuarto grupo de fármacos, los beta bloqueadores -por años contraindicados-, al demostrarse en el estudio COPERNICUS reducir la mortalidad de la IC con carvedilol, beta bloqueador no-cardioselectivo con propiedades farmacológicas únicas, que le permitian gran tolerancia, aunado a una elección apropiada del paciente, clase funcional de la NYHA, ausencia de condiciones congestivas y sin contradicciones de beta bloqueadores. Con el tiempo lograron resultados similares algunos beta bloqueadores cardioselectivos: metoprolol, bisoprolol y nebivolol. En los últimos años la digoxina fue relegada a evitar re-hospitalizaciones y sus niveles de terapéuticos séricos a rangos menores.

También se produjeron innovadoras drogas parenterales. En el trabajo de Baim y cols, de 1983 en N Engl J Med, se obtuvieron resultados positivos en IC utilizando los inhibidores de la fosfodiesterasa III, agentes inotrópicos y vasodilatadores (inodilatadores): amrinona y milrinona. Otro nuevo fármaco parenteral surge en 2002, el levosimendán (sensibilizador de calcio) con resultados positivos en la prueba clínica LIDO en Lancet .

En 1999 los resultados del estudio RALES demostraron que la adición de espironolactona al manejo con IECA redujo significativamente la mortalidad en los pacientes con IC en estados avanzados de la NYHA. Posteriormente, el estudio EPHESUS en 2003 demostró que el uso de eplerenona, un antagonista selectivo del receptor mineralocorticoide era capaz de abatir la mortalidad global y cardiovascular de pacientes sobrevivientes a un infarto miocárdico complicado con falla ventricular izquierda, más tarde, un subestudio derivado del mismo ensayo clínico documentó que la utilidad de dicho fármaco se incrementaba en aquellos pacientes que además cursaban con diabetes mellitus. La espironolactona y la eplerenona pueden causar hiperpotasemia y empeoramiento de la función renal, fueron poco frecuentes en los estudios aleatorizados y controlados, pero pueden ocurrir con más frecuencia en la práctica clínica habitual, especialmente en diabéticos y ancianos. Sólo se debe utilizar estos fármacos en pacientes con función renal adecuada y una concentración sérica de potasio normal; si se utiliza alguno de ellos, es obligatorio realizar una monitorización seriada de los electrolitos séricos y la función renal. La espironolactona también puede causar molestias y agrandamiento de las mamas en varones; este efecto secundario es poco frecuente con eplerenona. El fármaco oral más reciente aprobado para el tratamiento de IC en la Unión Europea en 2012 fue la ivabradina

En 2004 Bristow M y cols, con la revaloración del concepto teórico de resincronización ventricular, la prueba clínica COMPANION reportó nuevas reducciones en la mortalidad por IC, disminución de la muerte súbita y mejoría de la clase funcional de la NYHA, al emplear terapia invasiva con dispositivos de resincronización y desfibrilador implantable.

Para 2009, la determinación sérica del péptido natriurético cerebral o el N-terminal pro-péptido natriurético cerebral alcanza la recomendación clase I, Nivel de evidencia A, en el discernimiento diagnóstico de la disnea aguda en los departamentos de urgencias para diagnosticar o descartar falla cardiaca en pacientes con signos y síntomas ambiguos, con elevaciones a favor de la etiología cardiovascular.

Si bien los trasplantes cardíacos cuentan con indicación médica y son una realidad en nuestro país desde hace más de una década, el problema para su práctica continúan siendo las donaciones, que son aún muy limitadas. Aunado a ello, el uso de fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo del órgano trasplantado, provoca una disminución significativa de las defensas del receptor, sin dejar de mencionar los altos costos de los trasplantes. El terreno de las células madre, por su parte, sigue en permanente investigación, pero sin aplicaciones clínicas aún precisas.

Cardiopatías Congénitas (CC)

 

Si bien no ha habido un aumento poblacional en la frecuencia de las CC, los logros en el diagnóstico y tratamiento de en este tipo de patologías ha sido notable y manifiesto por la reducción de la mortalidad general y en particular por tipo de patología en los últimos 10 años.

Cardiología Pediátrica

Grandes avances en la Cardiología Pediátrica, históricamente de las primeras subespecialidades en cardiología, se han observado en las últimas décadas. Con la aparición del nuevo arsenal terapéutico intervencionista la valvulopatía pulmonar fue posible de tratar exitosamente mediante este tipo de procedimientos. Lo mismo sucedió con la coartación de aorta, quirúrgica aún en ciertos casos, la dilatación de las ramas de las arterias pulmonares y el mantenimiento de la permeabilidad del conducto arterioso mediante stents en algunas CC. Otros avances del intervencionismo se dieron con la aparición de diversos tipos de dispositivos de oclusión, lo que permitió el cierre de la comunicación interauricular mediante una fina malla de nitinol (aleación de níquel y titanio), que se extendió también a cierres de comunicaciones interventriculares, persistencia de conducto arterioso y reparaciones intra y extracardíacas.

Hoy son más los infantes que logran llegar a la vida adulta mediante diversos tipos de tratamientos, procedimientos y dispositivos, implementados en edades tempranas, por lo que hay un mayor número de adultos con cardiopatías congénitas resueltas o parcialmente resueltas, con un comportamiento fisiológico cardiovascular diferente. Ello dio origen a la subespecialidad de Cardiología de Adultos con CC.

Cardiología Geriátrica

El envejecimiento poblacional, la transición epidemiológica y el invierno demográfico, han puesto en evidencia el incremento de la tasa de personas mayores de 60 años que ven incrementar paulatinamente sus esperanzas de vida. Sin embargo, son también el grupo poblacional a nivel mundial que más enfermedades cardiovasculares enfrenta. Esto ha llevado al desarrollo de la subespecialidad de Cardiología Geriátrica.

Cardiología de Imagen

 

Los procedimientos diagnósticos en cardiología son múltiples, potenciados por los incesantes cambios y renovación de la tecnología. En años recientes hemos visto aparecer a la angiotomografía, mejorar índices de calcio coronario, los cambios ya mencionados en la ecocardiografía, la medicina nuclear, la resonancia magnética cardiovascular y la tomografía por emisión de positrones. Esto ha llevado a algunas escuelas cardiológicas a iniciar la subespecialidad de Cardiología de Imagen, para incluir el manejo de todas las modalidades de imágenes en cardiología.

Cardiología Clínica

Atiende enfermos con toda la multipatología cardiovascular mencionada y con un gran número de comorbilidades, de una forma  individual. De igual manera elabora diagnósticos, tratamientos personalizados y específicos. Trabaja en equipo con todas las subespecialidades cardiológicas y con el tiempo se ha visto involucrada en la atención de la diabetes mellitus, luchando por evitar hábitos de riesgo alto como tabaquismo, dislipidemia (LDL mientras más bajo, mejor), participa en la reclasificación de las estatinas y evalúa sus efectos pleiotrópicos e interviene en el síndrome metabólico. Escudriña en el origen inflamatorio de la aterosclerosis. Promueve la educación médica continua. Observa al paciente como un todo biológico, en su integridad corporal, emocional, espiritual y ambiental. Coopera en la atención del estado depresivo de su paciente.

Con todo este conjunto de eventos a la vista diaria, la Cardiología Clínica detecta, estratifica y propone medidas de prevención mucho más allá del horizonte clínico y se organiza para ello “Prevenir es nuestra meta” e invita la comunidad en general, a participar, lograr, y disfrutar de un estilo de vida saludable y con calidad. Ayudar, evitar la discapacidad y retrasar la muerte, así como reconocer cuando ha sido el último latido del corazón, evitar el encarnizamiento terapéutico y luchar por la vida.

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