Julieta D.  Morales Portano

 La insuficiencia mitral  (IM) es una de las enfermedades valvulares  responsables de la insuficiencia cardiaca (IC), tras la cardiopatía isquémica y la hipertensiva, las enfermedad valvulares son la tercera causa de IC, tomando una gran relevancia a nivel estadístico.

El tratamiento médico en pacientes con IM severa únicamente mejora los síntomas de insuficiencia cardiaca; no así la mortalidad. Por esta razón, las Guías internacionales para el manejo de enfermedades valvulares, recomiendan el tratamiento quirúrgico con indicación clase I para el manejo de la IM severa o grave. Sin embargo los pacientes con perfil de alto riesgo quirúrgico, como aquellos con edad avanzada, cirugías cardiacas previas, función sistólica ventricular deprimida;  no  son referidos a los centros quirúrgicos ante su alto riesgo de mortalidad quirúrgica. Según la encuesta Europea (Euro Heart Survey) hasta el 50% de estos pacientes no se refieren a cirugía por su alto riesgo, misma situación que los cardiólogos mexicanos experimentamos.

Hace una década, los pacientes con IM severa, de alto riesgo quirúrgico o inoperables, tenían como opción única el tratamiento médico. Actualmente las terapias percutáneas valvulares o reparación transcatéter, en pacientes de alto riesgo, se han consolidado en el campo de la cardiología. El sistema MitraClip (Abbott Vascular, Menlo Park, CA)  permite una reparación percutánea o transcatéter de la válvula mitral (VM) basada  en un doble orificio artificial de dicha válvula, representada previamente por la técnica quirúrgica de Alfieri o la reparación borde a borde. El abordaje para la reparación transcatéter es percutáneo venoso (24-French),con posterior punción transeptal y colocación del clip que asemeja la técnica quirúrgica mencionada; todo esto guiado con ecocardiograma transesofágico.

La indicación de la reparación percutánea de la IM  es respaldada por las Guías Europeas para enfermedades valvulares en pacientes que cumplan las siguientes características: alto riesgo quirúrgico, expectativa de vida mayor de 12 meses, pacientes sintomáticos, bajo tratamiento médico óptimo (o máximo) ycon IMsevera degenerativa o funcional. En Estados Unidos de América únicamente se considera  aprobado el uso de reparación transcatéterde la válvula mitral, en una IM de causa primaria (degenerativa) .  Como lo muestran la Tabla 1, en ambas guías la indicación es IIB sin embargo las guías americanas tienen mayor evidencia (B sobre C) que las europeas.

En México se han realizado hasta este momento 12 reparaciones percutáneas exitosos con sistema MitraClip en los Hospitales de tercer nivel del ISSSTE (cifra que incrementa semanalmente),  tanto  servicios de cardiología en CMN 20 de Noviembre como en Hospital Regional 1o de Octubre, ISSSTE; hay reporte de un caso más realizado en hospital privado. Los casos elegidospara los casos mexicanos en CMN 20 de Noviembre, fueron casos con IM secundaria o funcional.

El estudio Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy(EVEREST) nos mostró la viabilidad y seguridad del MitraClip, con un éxito alrededor de 75% en la disminución del grado de la IM postprocedimiento  (≤2+), siendo seguro y bien tolerado.

EVEREST II demostró la superioridad en seguridad de la reparación transcatéter frente a la cirugía, sin embargo, en eficacia la cirugía mostró superioridad frente al tratamiento percutáneo. Fue hasta un estudio posthoc que definió los grupos en quienes la reparación transcatéter no es inferior a la cirugía: 1.- Pacientes mayores de 70 años. 2.- Pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda (FeVi menor de 60%). 3.- Aquellos pacientes con insuficiencia mitral funcional. Haré hincapié en el seguimiento a cuatro años del EVEREST, el cuál demostró que la tasa de reoperación de la reparación transcatéter es alrededor de 5 veces mayor que la quirúrgica.

Ya que el EVEREST y el registro REALISM han demostrado la seguridad y eficacia en pacientes con IM severa y alto riesgo quirúrgico, estos son los puntos cardinales que toma en cuenta el Heart Team de CMN 20 de Noviembre, ISSSTE para colocar el dispositivo. Así mismo han cumplido con los criterios ecocardiográficos descritos como  óptimos para la reparación percutánea: jet de insuficiencia preferentemente  entre P2 y A2, con distancia de flail menor de 10 mm y ancho del gap no mayor a 15 mm, sin alteraciones adicionales del anillo ni perforaciones, área valvular no menor de 4 cm2. En las insuficiencias funcionales se debe obtener una coaptación de al menos 2 mm con no más de 10 mm de descenso de la coaptación respecto al anillo.

De esta forma la reparación transcatéter de la VM se posiciona como una opción terapéutica real en nuestro país y en el mundo, habiéndose documentado más de 29 000 implantes a nivel mundial. En 2015 según el Worldwide Commercial MitraClip Implant Experience, hay en el mundo 563 centros realizando esta técnica y la etiología predominante ha sido la IM funcional (65%), seguida de la enfermedad degenerativa (21%) y mixta (14%). El mayor beneficio de este procedimiento, otorga a los pacientes una disminución en la tasa de rehospitalización por síntomas de IC, mejoría de síntomas (disminución de clase funcional NYHA), y mayor calidad de vida, siendo egresados con un promedio de 72 horas tras procedimiento, siendo corroborado en nuestro centro.

Los factores que afectan el pronósticos del procedimiento se han ido dilucidado a través de otros estudios. El registro alemán TRAMI (The German transcatheter mitral valveInterventions) a través del análisis de la función renal basal del paciente que entra a procedimiento de reparación percutánea mitral, nos enseñó que el factor que incrementa la mortalidad a 30 días tras procedimiento es la falla renal grave ( tasa de filtrado glomerular menor de 30 ml/min),posteriormente el análisis a un año del mismo registro, nos enseñó que los factores que predicen incremento de mortalidad a 1 año tras la reparación transcatéter son: Clase funcional NYHA IV, anemia, creatinina sérica >1.5 mg/dL, enfermedad arterial periférica, Fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 30%, insuficiencia tricuspídea severa o grave y falla del procedimiento.

Actualmente hay tres estudios que aportan evidencia acerca de la disminución de mortalidad en pacientes con reparación percutánea de la VM frente al tratamiento médico, de tal forma que esperamos que las próximas guías valvulares a publicarse en 2017, tengan un cambio favorable en la indicación de esta reparación en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

Guías de enfermedad valvulares americanas (ACC/AHA) 2014 Indicación Nivel de Evidencia
La reparación transcatéter de la válvula mitral puede ser considerada  en pacientes   sintomáticos (NYHA class III/IV) con IM severa primaria (Estadio D), con expectativa de vida razonable y comorbilidades severas. IIb B
Guías para el manejo de enfermedades valvulares Europeas  2012
La reparación percutánea de la VM puede ser considerada en paciente con IM primaria severa sintomática que cumpla los criterios ecocardiográficos de elegibilidad, catalogados por un “Heart Team” como inoperables o con alto riesgo quirúrgico y con una expectativa de vida mayor de un año.   La reparación percutánea con MitraClip puede ser considerada en pacientes con IM severa sintomática secundaria a pesar de un tratamiento médico óptimo (incluida terapia de resincronización cardiaca, si indicada), que cumpla los criterios ecocardiográficos de elegibilidad, catalogados por un “Heart Team” como inoperables o con alto riesgo quirúrgico y con una expectativa de vida mayor de un año. IIb               IIb C               C

Tabla 1. Indicación de Guías Internacionales para reparación percutánea de válvula mitral. (Feldman T, Foster E, Glower DD, et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med.2011;364:1395-406.Nishimura, RA et al.2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline (Circulation. 2014;129:000–000.)) ANCAM_noticia_6 Imagen 1: Sistema de reparación transcatéter MitraClip orientado de perpendicular a la coaptación del plano de la Válvula Mitral.

Video1: Reconstrucción 3 D de reparación percutánea de válvula mitral con sistema MitraClip, ubicado en A2P2 generando doble orificio valvular mitral.  (Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE)

Video 2: Ecocardiograma Transesofágico 3D en donde se observan ambas valvas de la válvula mitral dentro de los brazos del clip, con diminución del grado de insuficiencia mitral.