Responsable del resumen y comentario Dr. César Rodríguez Gilabert

Las guías recientemente publicadas por el ACC/AHA en el 2014 [1] enfocadas al manejo del colesterol sérico para prevenir eventos aterosclerosos determina que en prevención primaria las personas mayores de 40 años con C-LDL > de 70 mg/dL y riesgo para eventos cardiovasculares ≥ de 7.5% en 10 años deben recibir Estatinas, sin embargo no tiene estrategias claras para personas de menor edad y solo generaliza que en mayores de 20 años con hipercolesterolemia primaria con niveles de C-LDL ≥ de190 mg/dL deben recibir Estatinas potentes, y no incluye en forma precisa personas jóvenes con elevación significativa del colesterol que no llega a 190 mg/dL, pero que tienen otros factores de riesgo que los pueden hacer fuertes candidatos a beneficiarse con el uso de Estatinas.

En el año 2011 bajo el aval del Instituto Nacional de Corazón, pulmón y sangre de USA (National Heart, Lung, and Blood Institute) se integraron lineamientos encaminados a mantener la salud cardiovascular en niños y adolescentes [2], en el documento existen excelentes recomendaciones para actividad física, obesidad, dieta, presión arterial y factores que pueden afectar la salud en jóvenes, en lo que se refiere al manejo de lípidos lo consideran un factor importante y recomienda que entre los 8 y 11 años deben medirse en todas las personas y se establecen lineamientos para el manejo de la elevación del colesterol cuando rebasan ciertas cifras y se acompañan de ciertos factores de riesgo. En el caso de que el paciente tenga elevación primaria del C-LDL ≥ de 190 mg/dL aun sin que existan otros factores de riesgo está indicado el uso de Estatinas, al igual que lo establece las guías del ACC/AHA, lo novedoso de estas guías es que identifican con precisión al grupo de pacientes jóvenes que deben recibir Estatinas cuando tienen elevaciones de C-LDL entre 130 y 189 mg/dL y presentan otros factores de riesgo para enfermedad aterosclerosa..

Esta recomendación para usar Estatinas en personas jóvenes con elevación moderada del colesterol sérico y ciertos factores de riesgo se basan principalmente en el concepto de que la aterosclerosis inicia en edades tempranas de la vida y progresa a través del tiempo, que las personas que de jóvenes tienen factores de riesgo es mas probable que en la edad media de la vida presenten aterosclerosis, y que los hallazgos encontrados en varios estudios como son el “Bogalusa Heart Study” [3], el “PDAY study” [4], y el “Coronary Artery Risk Development in Young Adults [CARDIA] study” [5], demuestran que en personas jóvenes que tienen elevación moderadas del colesterol y además otros factores de riesgo es mas frecuente encontrar lesiones aterosclerosas significativas.

En los lineamientos avalados por el NHLBI, se especifican los factores que deben calificarse como de alto y moderado riesgo y aunado al nivel de C-LDL se utilizan para determinar si el joven es candidato a ser tratado con Estatinas.

Los factores de Riesgo alto son:

  1. Historia de familiares en primer grado con enfermedad aterosclerosa prematura
  2. Hipertensión que requiere tratamiento: presión arterial igual o mayor de 99 th percentil + 5 mmHg,
  3. Aumento del índice de masa corporal > 96th precentil o IMC > 34 (20-21 años)
  4. Uso de tabaco
  5. Diabetes tipo 2

Se consideran factores de riesgo moderado:

  1. Presión arterial entre el percentil 95 y 98 + 5 mmHg (hasta 17 años) o TAS 140-159 mmHg y/o TAD 90 a 99 mmHg (18-21 años) que no requiere tratamiento antihipertensivo
  2. IMC > 94th presentir o 30-34.9 (20-21 años)
  3. C-HDL < 40 mg/dL

El tratamiento con estatinas puede considerarse a partir de los 10 años de edad si:

  • El C-LDL está entre 130 y 159 mg/dL y existen dos factores de alto riesgo o un factor de alto riesgo con dos factores de moderado riesgo
  • El C-LDL está entre 160 y 189 mg/dL y hay un factor de alto riesgo o dos factores de riesgo moderado

Dado que la indicación para usar Estatinas en personas jóvenes puede diferir entre las recomendaciones del ACC/AHA y las del NHLBI, Gooding HC y colaboradores [6] se dieron a la tarea de analizar una muestra de pacientes entre 17 y 21 años elegidas al azar (6,338 personas) que participaron en la encuesta NHANES (Health and Nutrition Examination Survey) entre 1999 y 2012 en USA, y que equivaldría a 20,4 millones de jóvenes americanos, con el fin de determinar de acuerdo a sus factores de riesgo y niveles de colesterol cuantos son candidatos a Estatinas aplicando cada una de las guías mencionadas.

En la población estudiada el factor de riesgo que se encontró con mayor frecuencia fue el tabaquismo con 24.6%, la obesidad en el 19.1%, hipertensión en el 3.9%, y antecedentes de familiares con enfermedad aterosclerosis prematura en el 11.3% de los casos, solo el 0.4% presentaba hipercolesterolemia con niveles de C-LDL ≥ de 190 mg/dL, el 2.3% entre 160 y 189 y el 10.2% con niveles entre 130 y 159. Llama la atención que todos los factores de riesgo estuvieron presentes con mucho menor frecuencia en los jóvenes con C-LDL mayor de 190 mg/dL que en los jóvenes con niveles menores de C-LDL (hipertensión 10.8% vs 8.4%, tabaquismo 55.0% vs 23.9%, y obesidad 67.7% vs 18.2%).

Cuando se aplicaron los lineamientos del NHLBI el 2.5% de la población analizada era candidata a recibir Estatinas y solo el 0.4% si se aplicaba el criterio de la guía ACC/AHA, extrapolado estos datos a la población americana de esta edad equivaldría a 483,500 jóvenes candidatos a Estatinas con el criterio del NHLBI, contra solo 78,500 de acuerdo a los lineamientos ACC/AHA que serían aquellos con C-LDL ≥ de 190 mg/dL. Los jóvenes calificados con las guías del NHLBI corresponden a 61,700 jóvenes con C-LDL entre 160 y 189 mg/dL mas historia familiar de enfermedad aterosclerótica prematura, 158,600 jóvenes con C-LDL entre 160 y 189 mg/dL con un factor de riesgo alto, 26,400 jóvenes con C-LDL entre 160 y 189 mg/dL con dos o más factores de riesgo moderado, 111,300 jóvenes con C-LDL entre 130 y 159 mg/dL mas dos factores de riesgo alto y 51,700 jóvenes con C-LDL entre 130 y 159 mg/dL mas dos o más factores de riesgo moderado

Los autores señalan la gran diferencia que puede existir entre la aplicación de ambas guías en cuanto al número pacientes candidatos a tratamiento, lo que puede crear confusión tanto en pacientes como médicos.

Comentario:

Creo que los lineamientos del NHLBI abarcan correctamente a la población joven que puede beneficiarse con tratamiento hipolipemiante en forma temprana que teóricamente puede lograr un mayor efecto en la prevención de la enfermedad aterosclerosa en la edad adulta, los cardiólogos debemos familiarizarnos con estos lineamientos para evitar dudas y conflictos al recibir pacientes manejados por pediatras con estos principios., un ejemplo podría ser un paciente de 40 años con C-LDL inicial de 170 mg/dL, no hipertenso, obeso y fumador que recibe Estatinas desde los 20 años de edad, si aplicamos las guías del ACC/AHA a los 40 años de edad, su riesgo es de tan solo 3.4% en 10 años (por la edad) por lo que no sería candidato a usar estatinas.

La edad no debe ser el factor mas importantes para catalogar el riesgo en prevención primaria, pues hace que se pasen por alto y no se traten factores de riesgo importantes en personas jóvenes y se traten innecesariamente personas mayores sin ningún factor de riesgo fuera de la edad.

Referencias:

[1] Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2889–934.

[2] Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. Pediatrics 2011;128 supl 5: S213-S256

[3] Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP III, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. NEngl J Med. 1998;338(23):1650 –1656

[4] Strong JP, Malcom GT, McMahan CA, et al; Prevalence and extent of atherosclerosis in adolescents and young adults: implications for prevention from the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study. JAMA. 1999;281(3):495–501

[5] McMahan CA, Gidding SS, Malcolm GT, et al. Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. Comparison of coronary heart disease risk factors in autopsied young adults from the PDAY Study with living young adults from the CARDIA study. Cardiovasc Pathol. 2007;16(3):151–158

[6] Gooding HC, Rodday AM, Wong JB, Matthew W. Gillman, Lloyd-Jones DM, Leslie LK, de Ferranti SD. Application of Pediatric and Adult Guidelines for Treatment of Lipid Levels Among US Adolescents Transitioning to Young Adulthood. JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.0168 Published online April 6, 2015.